Първично ендодонтско лечение на зъб 44 със сплит в апикалната една трета

CASE REPORT

Представяме случай на първично ендодонтско лечение на зъб 44 със сплит в апикалната една трета. Клиничният случай е показателен за значението на прецизната предварителна диагностика, внимателното планиране на ендодонтския достъп и адаптирането на терапевтичния подход спрямо индивидуалната анатомия на корено-каналната система. 

При нас постъпи пациент с оплаквания от болка, локализирана вдясно в долна челюст, която се провокира и засилва от термични стимули и е по-изразена нощно време. Характерът на болката насочваше към възпалителен процес в пулпата, изискващ детайлна клинична и образна оценка. 

По време на направения клиничен преглед се установи наличие на кариозна лезия в цервикалната зона на зъб 44. Лезията бе разположена в област, която създаваше специфични предизвикателства както по отношение на достъпа, така и по отношение на последващата изолация и възстановяване на зъба. (фиг.1)

Фиг.1

Фиг. 2

Диагноза: 

Пулпна: symptomatic irreversible pulpitis 

Апикална: normal apical tissues 

Въз основа на клиничната симптоматика, образната диагностика и установената близост на кариозната лезия до пулпната камера беше взето решение да се проведе ендодонтска терапия. 

След поставяне на анестезия се започна с отстраняване на кариозната лезия. При почистването й се достигна до комуникация с пулпата, което потвърди необходимостта от ендодонтско лечение. Цервикалният достъп позволи лесно да се локализира и обработи лингвалното разклонение на канала, но поради риск от фрактура на ендодонтските инструменти при обработка на вестибуларния канал през шиечния кавитет беше взето решение да се отвори оклузален ендодонтски достъп.  

Фиг. 3

Оклузалният достъп улесни обработката на корено-каналната система и осигури по-пряк и безопасен път към вестибуларното разклонение. Тази промяна в достъпа бе важна за намаляване на механичното напрежение върху инструментите и за по-добър контрол по време на подготовката на каналите. (фиг.4) 

Фиг. 4

В случая за по-добър достъп по време на работа бе взето решение да се направи изолация на квадрант 45 – 42. Като мастър клампа бе използвана клампа номер 2  –  Osung, а като помощна B4  –  Coltene, за да се осигури по-добра ретракция на меките тъкани и достъп откъм вестибуларно на зъб 44. (фиг.5)

Фиг.1

За допълнителна стабилност помощната клампата бе прикрепена към съседния зъб с помощта на течен композит, а в цервикалната зона бе поставен тефлон за допълнителна ретракция и изолация на полето. Тази изолационна стратегия осигури сухо работно поле, по-добра видимост и контрол върху оперативната зона, което е особено важно при цервикално разположени лезии и усложнена канална анатомия. 

За механична обработка на каналите използвахме Super System Advanced kit, които помогнаха да се направи консервативна препарация на корено-каналната система. Подходът бе насочен към запазване на максимално количество здрава зъбна структура, като същевременно се осигури адекватна обработка на двата канала. Финалната препарация на каналите отговаря на 25.04 размер. 

За обтуриране на зъба беше използван биокерамичен сийлър (Avalon Biomed) и калибрирани гутаперкови щифтове с размер 20.04. Изборът на биокерамичен сийлър бе съобразен с необходимостта от добро адаптиране към стените на канала и възможност за надеждно запечатване на сложната апикална анатомия. 

При запълването основният проблем беше свързан с възможността да се поставят и двата щифта едновременно, без да си пречат да се достигне работната дължина. Това наложи внимателна проба, контрол и адаптиране на щифтовете, за да се осигури предвидимо обтуриране на двете разклонения на корено-каналната система. (фиг. 6) Поставянето на щифтовете бе възможно да се направи изцяло през цервикалния достъп, което улесни запълването на корено-каналната система давайки възможност да запълним едновременно и двете разклонения. 

Фиг. 6

Зъбът бе възстановен композитно, като в ядрото му за допълнителна здравина е използван композит, подсилен с фибро влакна – everX Flow Bulk. По този начин се цели подсилване на остатъчните зъбни тъкани. (фиг. 7) 

Фиг. 7

Пациентът бе препратен обратно към лекуващия го лекар, тъй като му предстоеше протетично лечение.  

Заключение

Представеният клиничен случай демонстрира значението на CBCT диагностиката при наличие на анатомични вариации в корено-каналната система. Апикалният сплит на зъб 44 изискваше модифициран ендодонтски достъп, внимателна изолация и консервативна механична обработка. Комбинираният подход чрез цервикален и оклузален достъп позволи по-сигурно локализиране, обработка и обтуриране на каналите, като същевременно се намали рискът от фрактура на ендодонтски пили и се запази максимално количество твърди зъбни тъкани. 

Автор: Д-р Константин Костадинов

Афилиация: Dentaprime Academy